Connaitre son risque podologique en tant que diabétique et comment le gérer?

Le diabète

La définition du diabète est biologique.

Il s’agit d’une élévation de la glycémie au-delà des valeurs normales. Chez un sujet sain, la glycémie est de l’ordre de 0,7 g/l à 1,2 g/l de sang, et est maintenue constante par l’équilibre entre les apports et l’utilisation des sucres. En effet, quand on mange, le taux de sucre dans le sang augmente, les glucides sont alors transformés essentiellement en glucose. Le pancréas détecte l’augmentation de la glycémie. Les cellules bêta du pancréas, regroupées en amas appelés îlots de Langerhans, sécrètent de l’insuline. L'insuline est la seule hormone de l'organisme à action hypoglycémiante. L'insuline fonctionne comme une clé ; elle permet au glucose de pénétrer dans les cellules de l’organisme : dans les muscles, dans les tissus adipeux et dans le foie où il va pouvoir être transformé et stocké. Le glucose diminue alors dans le sang. Une autre hormone, le glucagon, permet de libérer le glucose stocké dans le foie, en dehors des repas, lors d’une baisse énergétique ou d’une baisse de glycémie. C’est l’équilibre entre ces hormones qui permet de maintenir la glycémie stable dans le corps. En cas de diabète, ce système de régulation ne fonctionne pas, et on dit qu’une personne présente la maladie du diabète lorsque :

-Le pancréas est atteint. La sécrétion d’insuline est diminuée ou arrêtée ; la glycémie augmente et les symptômes du diabète vont apparaitre. On parle alors de diabète insulino-dépendant, ou diabète de type 1.

-Il y a une résistance au niveau cellulaire. L’insuline est bien sécrétée, mais n’est pas efficace. Le sucre n’est plus ou moins assimilé et donc augmente dans le sang. Le diabète apparaît dans l’ensemble des cellules de l’organisme. On parle alors de diabète non insulino-dépendant, ou diabète de type 2.

  L’attitude du professionnel

L’attitude du pédicure

Le soin:

Lors de la visite chez le pédicure, ce dernier doit être extrêmement attentif sur l’anamnèse du patient, en ayant un interrogatoire précis et correct, sur l’état général du patient et du pied en particulier.

Le professionnel doit veiller à toutes les éventuelles plaies et s’assurer que le patient en ait connaissance.

Le pédicure réalise alors un soin « normal », en retirant les cors et les durillons, coupant les ongles comme il faut et en soignant les ongles ayant tendance à s'incarner si c'est nécessaire. Il prend également un rôle de conseiller, de dépistage de la maladie et de suivi du patient.

Les conseils
Il conseil ensuite le patient sur les réflexes de la vie courante :

Pour chaque grade vu plus tôt, une vigilance multipliée à chaque fois, car le risque de lésion du pied est multiplié par 5 au grade 1, 10 au grade 2, et 25 au grade 3.

- Attention au chaussant. Les chaussures doivent en effet être en cuir souple, sans couture interne, assez larges. Il est préférable de les acheter en fin de journée, lorsque les pieds sont un peu gonflés. Il faut porter progressivement les chaussures neuves, en alternant avec la paire plus ancienne. Avant chaque chaussage, il faut vérifier avec la main qu'il n'y a pas de corps étranger à l'intérieur, de clou qui dépasse, de couture trop saillante. Il faut également porter des chaussettes de préférence en fibre naturelle (coton par exemple), y compris l'été.

-Attention aux corps étrangers : ne jamais marcher pieds nus, ni à la maison, ni en vacances l'été. A la mer mettre des chaussons en caoutchouc.

-En cas d’hyperkératose : ne surtout pas utiliser des ciseaux, lames, ou coricides. Il faut appliquer tous les jours une crème hydratante grasse ou de la vaseline pour éviter que cette corne ne se reproduise ou ne se fissure. Le pédicure-podologue devra la retirer au plus vite.

-Pour les ongles : il ne faut pas les couper trop courts, ne pas aller dans les côtés, il faut utiliser des ciseaux à bout rond, et ne pas hésiter à recourir au pédicure-podologue.

-Les mycoses sont dues à un champignon et sont favorisées par l'humidité. Pour les prévenir, il faut laver ses pieds tous les jours et bien les sécher entre les orteils. Il faut changer régulièrement de chaussettes (quotidiennement) qui doivent être en fibre naturelle (coton par exemple), mettre des chaussons fermés style « charentaises ». En cas de mycose, il est préférable d’appliquer un produit antimycosique en poudre plutôt que des crèmes ou des gels qui favorisent la macération.

-Les sources de chaleur telles que les radiateurs, les bouillottes, les feux de cheminée ou le bitume chaud l'été : ne pas y mettre les pieds nus. Il faut tester la température de l'eau du bain avec la main ou un thermomètre avant d'y plonger le pied.

-Prendre l’habitude d’examiner ses pieds tous les jours, au besoin avec un miroir pour en voir le dessous, sans oublier les espaces situés entre les orteils.

-Des soins de pédicurie réguliers permettent au patient diabétique de prévenir d’éventuelles complications.

En cas de blessure ; il faut laver abondamment la blessure à l'eau et au savon, désinfecter la plaie avec un antiseptique à large spectre tel que Bétadine dermique 10% ou Dakin. Enfin, il est hautement recommandé de consulter d'urgence le médecin traitant et d’éviter d'appuyer sur la plaie en marchant.

La clé POD
Les soins de prévention auprès des pédicures-podologues sont pris en charge par l'assurance maladie pour les patients en grade 2 (4 séances par an) ou en grade 3 (6 séances par an) si le pédicure est titulaire de la clé POD.

La convention nationale signée entre la Fédération Nationale des Podologues (FNP) et l’Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) le 18 décembre 2007 a introduit le remboursement des soins de prévention des lésions des pieds à risque de grade 2 ou 3 chez les patients diabétiques de type 2 sur prescription médicale création d’une lettre-clé intitulée « POD » d’une valeur de 27 €.

Le nombre maximal de séances prises en charge par l’Assurance maladie pour un patient sur une période d’un an, à compter de la date de réalisation de la première séance, est limité à :

-6 séances de soins et de prévention pour le pied à risque de grade 3 ;

-4 séances de soins et de prévention pour le pied à risque de grade 2.

La durée moyenne de chaque consultation est de l’ordre de 45 minutes et ne peut être inférieure à 30 minutes.

Depuis le 23/05/2013 ces séances sont réalisables à domicile, et sont donc facturées à 27€ + l’Indemnité Forfaitaire de Déplacement (IFS) de 2,5€ + Indemnité Kilométrique (IK) de 0,35€ à partir du cinquième kilomètre [19]. La facturation de majorations, de nuit ou de dimanche et jours fériés, en plus de la séance n’est pas autorisée. En effet, s’agissant de soins et de prévention, les parties signataires estiment que ces soins sont programmables.

La facturation, le même jour, pour un même patient, de 2 séances de prévention ou d'une séance de prévention et d'un acte n'est pas autorisée.

L’attitude du podologue

Du fait des troubles trophiques, les atteintes vasculaires, et les atteintes neuro-végétatives, des plaies vont se former sous le pied du diabétique, et notamment sur les zones d’hyperpressions. Le rôle que va avoir le podologue sera avant tout de décharger la plaie afin d’obtenir une cicatrisation rapide et éviter les complications liées à la trop longue persistance de l’ulcération.

Il n’existe pas de dispositif unique pouvant répondre à tous les patients et à toutes les plaies.

Le Dr Vijay Viswanathan et ses collègues du Centre de recherche sur le diabète de Royapuram (Inde) ont étudié le devenir de 241 patients diabétiques, présentant des antécédents d'ulcérations du pied ou considérés à haut risque d'ulcérations . Certains ont porté des chaussures orthopédiques, d'autres ont gardé leurs propres chaussures en cuir. Au bout de 9 mois, les chercheurs ont observé un nombre de nouvelles lésions significativement plus élevé dans le groupe avec chaussures normales (33%) que dans le groupe avec chaussures orthopédiques (4%). De plus, les patients ayant porté des chaussures orthopédiques présentaient une meilleure répartition de la pression plantaire que ceux ayant porté leurs chaussures habituelles. Or, une augmentation de la pression plantaire sur certains points peut causer une ulcération.

N'hésitez pas à contacter votre pédicure en cas de doute via la rubrique contact ou par téléphone au 01 88 24 37 72 !

Pourquoi être d'autant plus vigilant en cas de diabète pour ses pieds?

Les complications du diabète

Les complications débutent à partir du moment où les glycémies sont supérieures aux glycémies normales malgré les diverses prises en charge. L'hyperglycémie n'est pas le seul élément favorisant les complications chroniques du diabète. Il existe en effet d'autres facteurs génétiques, faisant qu'à niveau de glycémie semblable, certains font plus de complications que les autres.

L’association des mesures hygiéno-diététiques (arrêt du tabac, alimentation sans graisses, activité physique, maintien d'un poids normal), est également un facteur important.

Le contrôle de la glycémie est le seul moyen actuel pour préserver des complications.

Les complications vasculaires du diabète

Le diabète est un facteur de risque vasculaire, il fragilise les gros vaisseaux sanguins, au même titre que le cholestérol, le tabagisme, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'excès de poids.

Si schématiquement, le cholestérol abîme plutôt les artères du cœur, le tabagisme les artères des membres inférieurs, l'hypertension artérielle les artères du cerveau, le diabète pèse de manière aussi forte sur chacune de ces localisations. De plus, le diabète peut également altérer les tout petits vaisseaux de la rétine et des reins. Cette atteinte lui est spécifique.

Le diabète favorise les complications en relation avec l'altération des gros vaisseaux : la macro angiopathie (infarctus du myocarde, artérite des membres inférieurs, accidents vasculaires cérébraux), et une atteinte spécifique des petits vaisseaux : la microangiopathie (atteinte de la rétine pouvant conduire à la cécité, insuffisance rénale conduisant à la dialyse).

La macro angiopathie n'est pas différente de celle qui touche les personnes non diabétiques, nommée athérosclérose ou athérome, mais elle est plus fréquente, plus étendue, et survient à un âge plus précoce en cas de diabète non maîtrisé. Elle est caractérisée par l'apparition de plaques artérioscléreuses qui font saillie dans la lumière de l'artère.

La micro angiopathie, est caractéristique elle, du diabète. Elle est caractérisée par une perturbation des échanges entre sang et tissus. Tous les capillaires de l'organisme peuvent être atteints mais deux territoires le sont plus particulièrement. La rétine et les glomérules rénaux (groupes de vaisseaux dans les reins qui filtrent le sang). La disposition particulière de la circulation dans ces deux territoires en est responsable. Elle est « termino-terminale », chaque capillaire se termine dans une veine et il n'y a pas de lien entre les capillaires, alors que dans les autres territoires les capillaires communiquent entre eux. La circulation capillaire est munie de très nombreux « itinéraires bis », sauf au niveau de la rétine et des glomérules rénaux pour une plus grande efficacité.

Les conséquences de la micro angiopathie sont également importantes au niveau des pieds. Ce n’est pas à cause des capillaires, mais la conséquence de l’éloignement du cœur (la pression est plus faible) et de leur compression par le poids du corps.

Les complications neurologiques du diabète

L'atteinte des nerfs est une complication précoce et fréquente du diabète. Sa fréquence varie selon les études et les critères utilisés.

La neuropathie diabétique peut perturber le fonctionnement du système nerveux périphérique et du système nerveux végétatif.

Ce dernier, au lieu de répartir uniformément le sang artériel entre le squelette osseux et la peau, va privilégier la vascularisation des tissus cutanés au détriment du squelette. Ce dysfonctionnement va entraîner un dérèglement du système d’apposition/résorption osseuse responsable des arthropathies diabétiques.

D’après la littérature scientifique, 1 à 2% des diabétiques sont atteints de manifestations neuropathologies sévères, 20 à 30% de manifestations modérées, et 40 à 60% de manifestations mineures. 90% des diabétiques ont des perturbations du fonctionnement des fibres nerveuses lors des explorations spécialisées. La neuropathie diabétique est plus fréquente chez le diabétique âgé et si le diabète est ancien. Des symptômes de neuropathies sont présents chez 30% des diabétiques après 15 ans de diabète, chez 35 à 40% des diabétiques après 20 ans de diabète, et chez 75% après 40 ans de diabète.

L'atteinte du système nerveux périphérique peut entraîner des douleurs, des troubles sensitifs ou des troubles moteurs (paralysie ou faiblesse musculaire), sous forme d'une polynévrite ou de mononévrites.

La polynévrite est la forme la plus fréquente de neuropathie diabétique, elle représente environ 90% des neuropathies périphériques diabétiques. Elle est diffuse, bilatérale et grossièrement symétrique aux extrémités des membres, plus souvent aux pieds « en chaussette » qu'aux mains « en gant » (atteinte des fibres nerveuses les plus longues de l'organisme).

La fréquence des mononévrites est estimée à environ 10% des neuropathies périphériques diabétiques. Leur début est brutal, nocturne souvent en relation avec une atteinte des petits vaisseaux qui nourrissent le nerf (le sang n'irrigue plus suffisamment le nerf et celui-ci ne reçoit alors plus suffisamment d'oxygène et de nutriments). Parfois il s'agit d'une compression d'un nerf fragilisé par le diabète. Il existe également des signes moteurs déficitaires (diminution de la force musculaire).

Dans la littérature scientifique, la polynévrite est très fréquente. Elle varie en fonction du temps et de la localisation, avec un début progressif, à localisation symétrique aux extrémités, à symptomatologie sensitive puis douloureuse, avec une évolution vers l'aggravation progressive en l'absence de traitement correct du diabète.

Les mononévrites sont rares, à début brutal, à localisation asymétrique, à symptomatologie douloureuse ou motrice déficitaire, avec une évolution spontanée favorable, le mécanisme est vasculaire ou compressif.

Quel est l'intérêt du pédicure-podologue dans aa prise en charge du diabète?

L’attitude du professionnel

L’attitude du pédicure

Le soin:

Lors de la visite chez le pédicure, ce dernier doit être extrêmement attentif sur l’anamnèse du patient, en ayant un interrogatoire précis et correct, sur l’état général du patient et du pied en particulier.

Le professionnel doit veiller à toutes les éventuelles plaies et s’assurer que le patient en ait connaissance.

Le pédicure réalise alors un soin « normal », en retirant les cors et les durillons, coupant les ongles comme il faut et en soignant les ongles ayant tendance à s'incarner si c'est nécessaire. Il prend également un rôle de conseiller, de dépistage de la maladie et de suivi du patient.

Les conseils:

Il conseil ensuite le patient sur les réflexes de la vie courante :

Pour chaque grade vu plus tôt, une vigilance multipliée à chaque fois, car le risque de lésion du pied est multiplié par 5 au grade 1, 10 au grade 2, et 25 au grade 3.

- Attention au chaussant. Les chaussures doivent en effet être en cuir souple, sans couture interne, assez larges. Il est préférable de les acheter en fin de journée, lorsque les pieds sont un peu gonflés. Il faut porter progressivement les chaussures neuves, en alternant avec la paire plus ancienne. Avant chaque chaussage, il faut vérifier avec la main qu'il n'y a pas de corps étranger à l'intérieur, de clou qui dépasse, de couture trop saillante. Il faut également porter des chaussettes de préférence en fibre naturelle (coton par exemple), y compris l'été.

-Attention aux corps étrangers : ne jamais marcher pieds nus, ni à la maison, ni en vacances l'été. A la mer mettre des chaussons en caoutchouc.

-En cas d’hyperkératose : ne surtout pas utiliser des ciseaux, lames, ou coricides. Il faut appliquer tous les jours une crème hydratante grasse ou de la vaseline pour éviter que cette corne ne se reproduise ou ne se fissure. Le pédicure-podologue devra la retirer au plus vite.

-Pour les ongles : il ne faut pas les couper trop courts, ne pas aller dans les côtés, il faut utiliser des ciseaux à bout rond, et ne pas hésiter à recourir au pédicure-podologue.

-Les mycoses sont dues à un champignon et sont favorisées par l'humidité. Pour les prévenir, il faut laver ses pieds tous les jours et bien les sécher entre les orteils. Il faut changer régulièrement de chaussettes (quotidiennement) qui doivent être en fibre naturelle (coton par exemple), mettre des chaussons fermés style « charentaises ». En cas de mycose, il est préférable d’appliquer un produit antimycosique en poudre plutôt que des crèmes ou des gels qui favorisent la macération.

-Les sources de chaleur telles que les radiateurs, les bouillottes, les feux de cheminée ou le bitume chaud l'été : ne pas y mettre les pieds nus. Il faut tester la température de l'eau du bain avec la main ou un thermomètre avant d'y plonger le pied.

-Prendre l’habitude d’examiner ses pieds tous les jours, au besoin avec un miroir pour en voir le dessous, sans oublier les espaces situés entre les orteils.

-Des soins de pédicurie réguliers permettent au patient diabétique de prévenir d’éventuelles complications.

En cas de blessure ; il faut laver abondamment la blessure à l'eau et au savon, désinfecter la plaie avec un antiseptique à large spectre tel que Bétadine dermique 10% ou Dakin. Enfin, il est hautement recommandé de consulter d'urgence le médecin traitant et d’éviter d'appuyer sur la plaie en marchant.

La clé POD
Les soins de prévention auprès des pédicures-podologues sont pris en charge par l'assurance maladie pour les patients en grade 2 (4 séances par an) ou en grade 3 (6 séances par an) si le pédicure est titulaire de la clé POD.

La convention nationale signée entre la Fédération Nationale des Podologues (FNP) et l’Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) le 18 décembre 2007 a introduit le remboursement des soins de prévention des lésions des pieds à risque de grade 2 ou 3 chez les patients diabétiques de type 2 sur prescription médicale création d’une lettre-clé intitulée « POD » d’une valeur de 27 €.

Le nombre maximal de séances prises en charge par l’Assurance maladie pour un patient sur une période d’un an, à compter de la date de réalisation de la première séance, est limité à :

-6 séances de soins et de prévention pour le pied à risque de grade 3 ;

-4 séances de soins et de prévention pour le pied à risque de grade 2.

La durée moyenne de chaque consultation est de l’ordre de 45 minutes et ne peut être inférieure à 30 minutes.

Depuis le 23/05/2013 ces séances sont réalisables à domicile, et sont donc facturées à 27€ + l’Indemnité Forfaitaire de Déplacement (IFS) de 2,5€ + Indemnité Kilométrique (IK) de 0,35€ à partir du cinquième kilomètre [19]. La facturation de majorations, de nuit ou de dimanche et jours fériés, en plus de la séance n’est pas autorisée. En effet, s’agissant de soins et de prévention, les parties signataires estiment que ces soins sont programmables.

La facturation, le même jour, pour un même patient, de 2 séances de prévention ou d'une séance de prévention et d'un acte n'est pas autorisée.

L’attitude du podologue

Du fait des troubles trophiques, les atteintes vasculaires, et les atteintes neuro-végétatives, des plaies vont se former sous le pied du diabétique, et notamment sur les zones d’hyperpressions. Le rôle que va avoir le podologue sera avant tout de décharger la plaie afin d’obtenir une cicatrisation rapide et éviter les complications liées à la trop longue persistance de l’ulcération.

Il n’existe pas de dispositif unique pouvant répondre à tous les patients et à toutes les plaies.

Le Dr Vijay Viswanathan et ses collègues du Centre de recherche sur le diabète de Royapuram (Inde) ont étudié le devenir de 241 patients diabétiques, présentant des antécédents d'ulcérations du pied ou considérés à haut risque d'ulcérations . Certains ont porté des chaussures orthopédiques, d'autres ont gardé leurs propres chaussures en cuir. Au bout de 9 mois, les chercheurs ont observé un nombre de nouvelles lésions significativement plus élevé dans le groupe avec chaussures normales (33%) que dans le groupe avec chaussures orthopédiques (4%). De plus, les patients ayant porté des chaussures orthopédiques présentaient une meilleure répartition de la pression plantaire que ceux ayant porté leurs chaussures habituelles. Or, une augmentation de la pression plantaire sur certains points peut causer une ulcération.

N'hésitez pas à contacter votre pédicure en cas de doute via la rubrique contact ou par téléphone au 01 88 24 37 72 !